tiistai 11. helmikuuta 2014

Kipu ei näy kuvissa

Kipu on enemmän biologiaa kuin mekaniikkaa. Usein uskotaan, että kivun syy löytyy kalliissa kuvantamistutkimuksissa, kuten magneettikuvissa, ja näistä ollaan valmiita maksamaan isolla rahalla jopa omasta rahapussista. Onko kuvantaminen kuitenkaan niin autuaaksi tekevä asia kuin usein luullaan? Jos kuvissa tulee esiin löydöksiä, onko kirurginen toimenpidekään välttämättä paras mahdollinen ratkaisu?

Pidä kiinni vielä rahapussistasi ja mieti uudestaan!


Selkä ja niska:


Monesti selkäkipu ja säteilevät kipuoireet ovat pelottavia voimakkuutensa ja kestonsa takia. Tämän vuoksi monet haluavat selästään otettavan magneettikuvia. Onko tämä kuitenkaan usein tarpeen? Seuraavaksi tarkastellaan hieman tutkimuksia tästä aiheesta.

Magneettikuvaustutkimuksessa löydettiin joka kolmannelta  ihmiseltä epänormaaleja löydöksiä selästä. Alle 60-vuotiaista 20%:lla oli välilevynpullistumaa ja yhdellä oli selkäydinkanavan ahtauma. Yli 60-vuotiaista ihmisistä 57%:lla löydettiin jotain poikkeavaa. 36%:lla oli välilevyn pullistumaa ja 21%:lla selkäytimen ahtaumaa. 20-39 vuotiailla ainakin yhdessä lannerangan nikamavälissä oli kulumaa tai välilevynpullistumaa. 60-80 -vuotiailla näin oli kaikilla - paitsi yhdellä. Mikä heitä kaikkia yhdisti? Se, että he olivat täysin oireettomia! (1) Oireettomilla on havaittu magneettikuvauksissa välilevynpullistumia myös muissa tutkimuksissa. (2) Näitä muutoksia on löydetty magneettikuvauksissa verrokkeja useammin myös oireettomilla, nuorilla urheilijoilla. Nuorilla soutajilla ne ovat verrokkeja jopa neljä kertaa yleisempiä. (3)

Samaa laulua laulaa myös kaularangasta oireettomilla ihmisillä tehty magneettikuvaustutkimus, jossa noin 20+-vuotiaista 12%:lla naisista ja 17%:sta miehillä löytyi kulumamuutoksia. Yli 60-vuotiailla, edelleenkin oireettomilla ihmisillä, 86%:lla miehistä ja 89%:lla naisista löytyi kulumamuutoksia. Tutkimukseen osallistui 497 ihmistä. (4)

Magneettikuvista ei voi myöskään ennustaa alaselän kivun syntymistä tai kestoa. (5)

Välilevyperäiset ongelmat kuitenkin yleensä ratkeavat itsestään viikoissa tai kuukausissa, mikä voi kovissa kivuissa tuntua turhauttavalta. Tämän takia hoidoksi kuitenkin suositellaan konservatiivisia, ei-kirurgisia hoitoja. Tämä tarkoittaa esimerkiksi liikehoitoja. (6) Välilevynpullistuman on havaittu pienenevän 3-12 kk ajanjaksolla yli 50%. (7)

Psykososiaaliset tekijät, kuten työ, neurofysiologiset muuttujat ja psykometrinen profiili, ennustavat paremmin alaselkäkivun aiheuttamia lyhyt- ja pitkäaikaisia ongelmia kuin magneettikuvaus, joka on ennustamiseen huono. (8)

Lannerangan luuduttamisen ja ei-kirurgisen hoidon välillä ei löydetty eroja. (9)

Kroonisessa alaselkäkivussa ei havaittu eroa lannerangan luuduttamisen tai kognitiivisen terapian ja harjoittelun välillä. (10)


Olkapää:


Myös olkapään kulumamuutoksien ja kivun suhdetta on tutkittu oireettomilla potilailla. Seuraavat tutkimukset antavat osviittaa siitä, ettei kulumien, kudosvaurioiden ja kivun suhde ole kovin yksiselitteinen.

Oireettomilla, ammattilaistason baseball-syöttäjillä löydettiin 79%:lla vaurioita olkanivelen rustossa. (11)

Ultraäänitutkimuksessa tutkittiin 411 oireettoman vapaaehtoisen olkapäästä kiertäjäkalvosimen kunto. 23%:lla kaikista tutkituista löytyi kiertäjäkalvosimen repeämä. Yli 80-vuotiaista jo 51%lla löytyi repeämä, joka oli oireeton. (12)

Vainajat ja radiologit eivät valehtele? Usealta tuhannelta vainajalta tutkittiin ultraäänellä ja magneettikuvilla kiertäjäkalvosimen repeämät. Eläessään oireettomilta vainajilta löydettiin 38,9%:ssa tapauksista kiertäjäkalvosimen repeämä. Oireilevilla luku oli 41,4%, eli lähes sama. Magneettikuvissa oireilevilla löydöksiä oli oireettomia jonkin verran useammin: 49,4% verrattuna 26,2%:iin. Joka neljännestä kivuttomasta olkapäästäkin löydettiin siis vaurio magneettikuvissa. (13)

Monesti suuriin kiertäjäkalvosimen repeämiin liittyy enemmän kipua kuin pieniin, mutta monilla löydetään täydellinen repämä myös vastakkaisesta olkapäästä. Tässä tutkimuksessa vastaava repeämä löytyi 35,5%:lla tutkituista. (14)

Kiertäjäkalvosimen repeämiin liittyy kylläkin voiman- ja toiminnanpuutoksia, mutta niitä kannattaisi hoitaa ei-kirurgisesti esimerkiksi fysioterapialla. (15,16) Kirurginen hoito ei ole kiertäjäkalvosimen repeämän, johon ei liity onnettomuustaustaa, hoidossa liikehoitoa parempaa, vaan saattaa jopa viivästyttää kuntoutumista, koska olkapään leikkauksiin liittyy olkanivelen immobilisaatio. (17)

Olkapään "impingementin", ahtauman hoidossa ei pitkällä aikavälillä ole eroja tähystysleikkauksen ja liiketerapian välillä. (18)


Polvi:


Polvenkaan kipuongelmia ei ole helppo selittää kulumamuutoksilla.

Oireettomilla havaitaan muutoksia magneettikuvissa myös polven alueella. Jopa 61,4%:lla tutkituista oli jotain löydöksiä tutkituista neljästä alueesta. 27,3%:lla oli luupiikki, 43:lla 44:stä oli jotain muutoksia nivelkierukassa ja viidellä oli rustovauriota. (19)

Oireettomilla maraton-juoksijoilla, keski-iältään 40 vuotta, jotka juoksevat viikossa keskimäärin 41 mailia viikossa, löytyi lähes puolelta nivelkierukkakulumia. 9%lla löydettiin nivelkierukan repeämä. Tämä on jopa vähemmän kuin oireettomilla urheilijoilla, jotka eivät juokse. Heillä repeämälöydöksiä on 20%:lla. Oireettomilla ihmisillä, jotka eivät urheile, repeämälöydöksiä on löydetty 16%:lla. (20)

Erot löydösten määrissä polven kipua oireilevilla verrattuna oireettomiin ei ole myöskään suuri magneettikuvauksissa. Polven kivusta, jomotuksesta tai jäykkyydestä kärsivillä nivelkierukan repeämä löydettiin 63%:lla, kun taas oireettomista löydöksiä havaittiin 60%:lla. (21)

Jos oireilevassa polvessa on nivelkierukan repeämä, löytyy sellainen todennäköisesti myös oireettomasta polvesta. Näin on 63%:ssa tapauksista. (22)

Uudessa suomalaisessa tutkimuksessa havaittiin myös, että nivelkierukan tähystysleikkauksen tulokset eivät eroa valekirurgisesta toimenpiteestä. (23)


Tarkoittaako tämä nyt sitä, että kaikki kuvantaminen ja leikkaukset olisivat turhia? No ei tarkoita. Edelleenkin kuvantamisia tarvitaan, jotta voitaisiin löytää ja poissulkea vakavia patologioita. Vakavat patologiat ovat onneksi harvinaisia. On myös selvää, että akuuteissa tapaturmissa kuvantaminen on huomattavasti tärkeämpää kuin kroonisessa kivussa. Tämän tekstin tarkoituksena on osoittaa, että jos kuvissa on löydöksiä, ne eivät tarkoita sitä, että ne selittäisivät miksi ihmisellä on kipua. Kuvia ei ole kaikissa tapauksissa mikään pakko saada, joten voit jättää kuvantamistarpeen arvioinnin lääkärin vastuulle. Kulumamuutokset ovat normaaleja, joista ei ole syytä huolestua. Jos ihmisellä on kipua selässä ja kuvissa löytyy kulumia, ei se tarkoita sitä, että ihmisellä on "selkä paskana". Tai ainakaan sen huonommassa kunnossa kuin oireettomalla kaverillakaan. Ja jos kaveri on kivuton, mikset sinäkin voisi olla? Älä siis tee hätäisiä johtopäätöksiä selkäsi tilasta. Se voi lisätä vain täysin turhaa huolta ja lisästressiä. Ole aktiivinen ja löydä itsellesi hoitokeinoja. Liikuntaa on erittäin tärkeää harrastaa myös käytetyllä selällä.

Tälle tekstille on olemassa nyt myös jatko-osa!


Lähteet:

1.J Bone Joint Surg Am. 1990 Mar;72(3):403-8.
Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. Boden SD, Davis DO, Dina TS, Patronas NJ, Wiesel SW http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2312537

2. Magnetic Resonance Imaging of the Lumbar Spine in People without Back Pain
Maureen C. Jensen, Michael N. Brant-Zawadzki, Nancy Obuchowski, Michael T. Modic, Dennis Malkasian, and Jeffrey S. Ross
N Engl J Med 1994; 331:69-73July 14, 1994DOI: 10.1056/NEJM199407143310201 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199407143310201

3. Am J Sports Med. 2011 Feb;39(2):392-7. doi: 10.1177/0363546510381365. Epub 2010Oct 2. Spine abnormalities depicted by magnetic resonance imaging in adolescent rowers. Maurer M, Soder RB, Baldisserotto M. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20889986

4. J Bone Joint Surg Br. 1998 Jan;80(1):19-24. MRI of cervical intervertebral discs in asymptomatic subjects.
Matsumoto M, Fujimura Y, Suzuki N, Nishi Y, Nakamura M, Yabe Y, Shiga H. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9460946

5. J Bone Joint Surg Am. 2001 Sep;83-A(9):1306-11. The value of magnetic resonance imaging of the lumbar spine to predict low-back pain in asymptomatic subjects : a seven-year follow-up study. Borenstein DG, O'Mara JW Jr, Boden SD, Lauerman WC, Jacobson A, Platenberg C, Schellinger D, Wiesel SW. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11568190

6. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2011 Feb;22(1):1-5. doi: 10.1016/j.pmr.2010.10.001. Epub 2010 Dec 3. Natural history of radiculopathy. Casey E. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21292142
7. J Orthop Surg (Hong Kong). 2001 Jun;9(1):1-7. Natural history of lumbar disc hernia with radicular leg pain: Spontaneous MRI changes of the herniated mass and correlation with clinical outcome. Takada E, Takahashi M, Shimada K. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12468836

8. Spine J. 2005 Jan-Feb;5(1):24-35. Discographic, MRI and psychosocial determinants of low back pain disability and remission: a prospective study in subjects with benign persistent back pain. Carragee EJ, Alamin TF, Miller JL, Carragee JM. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15653082

9. Operative and Nonoperative Treatment Approaches for Lumbar Degenerative Disc Disease Have Similar Long-Term Clinical Outcomes Among Patients with Positive Discography
Justin S. SmithGursukhman Sidhu Ken Bode David Gendelberg Mitchell Maltenfort David Ibrahimi Christopher I. Shaffrey Alexander R. Vaccaro
http://www.worldneurosurgery.org/article/S1878-8750(13)01111-X/abstract

10. Spine (Phila Pa 1976). 2003 Sep 1;28(17):1913-21. Randomized clinical trial of lumbar instrumented fusion and cognitive intervention and exercises in patients with chronic low back pain and disc degeneration. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12973134

11. Magnetic Resonance Imaging of the Shoulder in Asymptomatic Professional Baseball Pitchers
Anthony Miniaci, MD, FRCSC**, Anthony T. Mascia, MD, FRCPC‡,David C. Salonen, MD, FRCPC‡ and Edna J. Becker, MD, FRCPC‡
http://ajs.sagepub.com/content/30/1/66.short

12. Age-related prevalence of rotator cuff tears in asymptomatic shoulders
Siegbert Tempelhof, MDStefan Rupp, MD Romain Seil, MD
http://www.jshoulderelbow.org/article/S1058-2746(99)90148-9/abstract

13. Dead Men and Radiologists Don't Lie: A Review of Cadaveric and Radiological Studies of Rotator Cuff Tear Prevalence P Reilly, I Macleod, R Macfarlane, J Windley, and RJH Emery http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1964063/

14. J Bone Joint Surg Am. 2006 Aug;88(8):1699-704. The demographic and morphological features of rotator cuff disease. A comparison of asymptomatic and symptomatic shoulders. Yamaguchi K, Ditsios K, Middleton WD, Hildebolt CF, Galatz LM, Teefey SA. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16882890

15. Am J Sports Med. 2012 Feb;40(2):359-66. doi: 10.1177/0363546511426003. Epub 2011 Nov 17.
Predictors of pain and function in patients with symptomatic, atraumatic full-thickness rotator cuff tears: a time-zero analysis of a prospective patient cohort enrolled in a structured physical therapy program. Harris JD1, Pedroza A, Jones GL; MOON (Multicenter Orthopedic Outcomes Network) Shoulder Group. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22095706

16. J Bone Joint Surg Am. 2009 Feb;91(2):289-96. doi: 10.2106/JBJS.H.00219.
Shoulder strength in asymptomatic individuals with intact compared with torn rotator cuffs.
Kim HM1, Teefey SA, Zelig A, Galatz LM, Keener JD, Yamaguchi K. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19181972

17.Treatment of non-traumatic rotator cuff tears A randomised controlled trial with one-year clinical results
J. Kukkonen, MD, PhD, Orthopaedic Surgeon1 ; A. Joukainen, MD, PhD, Orthopaedic Surgeon2; J. Lehtinen, MD, PhD, Orthopaedic Surgeon3; K. T. Mattila, MD, PhD, Musculoskeletal Radiologist4;E. K. J. Tuominen, MD, PhD, Musculoskeletal Radiologist4; T. Kauko, MSc, Biostatistician5; and V. Äärimaa, MD, PhD, Orthopaedic Surgeon1 http://www.bjj.boneandjoint.org.uk/content/96-B/1/75.abstract

18. No evidence of long-term benefits of arthroscopic acromioplasty in the treatment of shoulder impingement syndrome Five-year results of a randomised controlled trial
S. Ketola, MD, Orthopaedic Surgeon1 , J. Lehtinen, MD, PhD, Orthopaedic Surgeon2, T. Rousi, MD, Physiatrist3, M. Nissinen, MD, PhD, Physiatrist, Assistant Professor4, H. Huhtala, MSci, Biostatistician5,
Y. T. Konttinen, MD, PhD, Professor of Medicine6 and I. Arnala, MD, PhD, Adjunct Professor, Orthopaedic Surgeon7 http://www.bjr.boneandjoint.org.uk/content/2/7/132.long

19. Osteoarthritis Cartilage. 2005 Mar;13(3):181-6. Abnormalities identified in the knees of asymptomatic volunteers using peripheral magnetic resonance imaging. Beattie KA, Boulos P, Pui M, O'Neill J, Inglis D, Webber CE, Adachi JD. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15727883

20. AJR Am J Roentgenol. 1991 Dec;157(6):1239-41. Do asymptomatic marathon runners have an increased prevalence of meniscal abnormalities? An MR study of the knee in 23 volunteers. Shellock FG, Deutsch AL, Mink JH, Kerr R. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1950873

21. Incidental Meniscal Findings on Knee MRI in Middle-Aged and Elderly Persons
Martin Englund, M.D., Ph.D., Ali Guermazi, M.D., Daniel Gale, M.D., David J. Hunter, M.B.,B.S., Ph.D., Piran Aliabadi, M.D., Margaret Clancy, M.P.H., and David T. Felson, M.D., M.P.H.
N Engl J Med 2008; 359:1108-1115September 11, 2008DOI: 10.1056/NEJMoa0800777 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa0800777

22. AJR Am J Roentgenol. 2003 Sep;181(3):635-41.
Patients with suspected meniscal tears: prevalence of abnormalities seen on MRI of 100 symptomatic and 100 contralateral asymptomatic knees.Zanetti M, Pfirrmann CW, Schmid MR, Romero J, Seifert B, Hodler J. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12933452

23. Arthroscopic Partial Meniscectomy versus Sham Surgery for a Degenerative Meniscal Tear
Raine Sihvonen, M.D., Mika Paavola, M.D., Ph.D., Antti Malmivaara, M.D., Ph.D., Ari Itälä, M.D., Ph.D., Antti Joukainen, M.D., Ph.D., Heikki Nurmi, M.D., Juha Kalske, M.D., and Teppo L.N. Järvinen, M.D., Ph.D. for the Finnish Degenerative Meniscal Lesion Study (FIDELITY) Group
N Engl J Med 2013; 369:2515-2524December 26, 2013DOI: 10.1056/NEJMoa1305189 http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1305189

Ei kommentteja:

Lähetä kommentti