Osteopatia ja näyttöön pohjautuva praktiikka

Sackett ym. kirjoittivat vuonna 1996 siitä mitä evidence based medicine on. He kuvailevat sitä parhaan mahdollisen tutkimustiedon yhdistämistä potilaan hoidossa toteutettuun päätöksentekoon. He jatkavat, että järjestelmällisesti hankittu tutkimustieto yhdistetään yksilölliseen kliiniseen asiantuntemukseen, joka on hankittu käytännön potilastyössä. Kokemuksen karttuminen näyttäytyy monin tavoin, erityisesti tehokkaassa ja vaikuttavassa diagnosoinnissa ja potilaan hädän, tarpeiden, oikeuksien ja mieltymyksien harkitussa tunnistamisessa. Parhaalla ulkoisella evidenssillä he tarkoittavat kliinisesti relevanttia tutkimusta mm. potilaskeskeisten diagnostisten toimenpiteiden tarkkuudesta ja hoitotoimenpiteiden turvallisuudesta ja tehokkuudesta. Uusi ulkoinen evidenssi voi myös korvata vanhoja testejä ja toimenpiteitä uusilla tarkemmilla, tehokkaammilla ja turvallisemmilla vaihtoehdoilla, vaikka ne olisivat olleet aiemmin hyväksytyssä käytössä. Sekä kliinistä asiantuntijuutta että parasta ulkoista evidenssiä tarvitaan yhdessä, eikä kumpikaan yksinään ole riittävää. He painottavat, että ilman kliinistä asiantuntijuutta on riski, että evidenssi alkaa tyrannisoida kliinistä praktiikkaa, koska jopa paras ulkoinen evidenssi saattaa olla hyödyntämättömissä tai epäasianmukaista yksilölliselle asiakkaalle. Ilman parasta mahdollista nykyaikaista evidenssiä toisaalta kliininen työskentely uhkaa jäädä vanhanaikaiseksi potilaan kustannuksella.

Claire Johnson esittelee Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics -lehden pääkirjoituksessaan yksinkertaiset viisi askelta, jotka kuvaavat evidence based practicea.

 

1. Kysy kysymys

2. Löydä paras näyttö

3. Arvioi näyttö

4. Hyödynnä ja yhdistä tietoa kliinisen kokemuksen ja potilaan arvojen kanssa

5. Arvioi lopputulos

 

Osteopatia on ollut ns. yksilökeskeisen holistista filosofialtaan sen synnystä lähtien, jossa on katsottu ns. BMS (body-mind-spirit) linssin lävitse. Nykyään holistinen viitekehys alkaa viimein lyödä itseään läpi biopsykososiaalisuuden myötä, jossa ihmisen psykosomaattisuus on keskiössä. Osteopatiassa sosiaalisuuden asemesta linssin tarkasteltavaksi on korostunut yksilön spirit, joka voidaan tulkita hyvin eri tavoin. Onko se milloin ihmisen henki, sielu, mielenlaatu tai yksilön syvin olemus. Kuvaako se kenties ihmisen omaa koettua asemaansa suhteessa ympäröivään maailmankaikkeuteen? Vai jotain muuta? Joka tapauksessa sillä kuvataan jotain yksilölle - itselle - ominaista.

Mielestäni ehkä yksi hoitofilosofinen ristiriita ilmenee siinä minkä linssin lävitse asioita katsotaan. Katsotaanko ensisijaisesti biopsykososiaalisen tai osteopaattisen BMS-linssin lävitse, jolloin esimerkiksi tutkimustieto tulee toissijaisena tukemaan ensisijaista linssiä. Tutkimustietoa voidaan tavallaan hyödyntää työkaluna osana laveakatseisempaa viitekehystä. Onko tämä sitä evidence informed -praktiikkaa? Mielestäni uuden informaation tulee antaa muokata selitysmalleja ja hoitokäytäntöjä. Se ei mielestäni riitä, että olemme tiedosta tietoisia. Jos taas katsotaan ensisijaisesti evidence based medicine tai evidence based practice linssin lävitse, niin silloin biopsykososiaalisuus - tai osteopatia - on tavallaan tutkimustiedon jatke, eikä ensisijainen lähestymistapa. Tavallaan kokonainen viitekehys saatetaan alisteiseksi näytön alle. Se toisaalta on ennemminkin jonkinlainen positivistinen tulokulma, ja täysin eri tapa tarkastella maailmaa. Positivismi ei ole mielestäni lähtökohtaisesti psykososiaalista, koska se pyrkii objektiiviseen totuuteen ja häivyttämään todellisuuden perimmäisestä olemuksesta subjektiivisen ulottuvuuden. Toisaalta biopsykososiaalisuus ei ole lähtökohtaisesti ensisijaisesti tiede- ja evidenssilähtöinen linssi, vaan tieteellinen tutkimus tekee siitä tieteellistä. Mielestäni tämän linssin asettaminen kuitenkin osteopaattisen linssin edelle vie osteopatiasta pois sen, mikä siitä tekee muista ammateista poikkeavaa, ja kuntoutuksen alaa täydentävää ja rikastavaa. Mihin tarvitaan monta ammattikuntaa, joiden erona on vain niiden nimi?

Nämä linssien päällekkäisyydet, niiden järjestys, ovat se mikä luo mielestäni ristiriitaa, koska osteopatia on ensisijaisesti yksilökeskeinen ja holistinen terveys- ja hoitofilosofinen linssi. Tämä ristiriita on kuitenkin myös rikkaus, joka mahdollisesti täydentää nimenomaan inhimillistä tarvetta tulla kohdatuksi, kuunnelluksi, kosketuksi ja hoidetuksi, vaikka manuaaliselle hoitamiselle ei olisikaan ehdotonta lääketieteellistä indikaatiota. Emme voi kuitenkaan nojata pelkkään traditioon ja hoitolinssiin, vaan meidän tulee hyödyntää modernia tietopohjaa, koska olemme kuitenkin asiantuntija-ammatissa, jonka tietotaitoon luotetaan. Parhaassa tapauksessa sekä tutkimusnäyttö että hoidollinen linssi kohtaavat ja täydentävät toisiaan, ensisijaisesti vieläpä potilaiden parhaaksi.
lähteet:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2349778/pdf/bmj00524-0009.pdf

https://www.jmptonline.org/action/showPdf?pii=S0161-4754%2808%2900096-1

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0277953620307875?via%3Dihub

https://osteopathic.org/about/leadership/aoa-governance-documents/tenets-of-osteopathic-medicine/

Tutkimusten harhariskin arviointi

Olen kääntänyt vinkkejä/tarkistuslistan, joka voi olla avuksi interventiotutkimuksia luettaessa. Muutin järjestystä alkuperäisestä lähteestä harhariskialuekeskeisemmäksi. Harhariski kertoo lähinnä tutkimukseen sisältyvistä epävarmuustekijöistä. Korkea harhariski ei kerro sitä, että tutkimuksen tulokset olisivat epätosia, mutta valitettavasti lisää epävarmuutta todenmukaisuudesta.

Riskejä voi ajatella esimerkiksi liikennevaloina. Jos osa-alueen harhariski on korkea, on se punainen, ja jos se on alhainen, valo on vihreä. Epäselvissä tapauksissa, eli jos artikkelista ei käy jokin osa-alue ilmi, on harhariski epäselvä eli liikennevalossa keltainen.

Vinouma-/Harhariski -tarkistuslista Furlania ym. 2015 mukaillen:

Valintaharha: 1) Oliko osallistujien satunnaistaminen asianmukaista? 2) Salattiinko ryhmien jakautuminen? (eng: concealment of allocation) 3) Olivatko ryhmät riittävän samanlaisia tutkimuksen alussa tärkeimpien ennustavien indikaattoreiden osalta? (erot eivät saa olla tilastollisesti merkitseviä)

Suoritusharha: 4) Oliko potilas sokkoutettu interventiolle? 5) Oliko terapeutti sokkoutettu? (manuaalisen terapian interventiossa käytännössä aina korkea vinouma) 6) Vältettiinkö samankaltaisia tai yhtäaikaisia ko-interventiota? 7) Oliko hoitomyöntyvyys hyväksyttävällä tasolla? (esim. osallistuiko tutkittava kaikkiin hoitokertoihin)

Havaintoharha: 8 ) Sokkoutettiinko tulosten tulkitsija interventiolta? 9) Oliko tulosten arviointi samanaikaista kaikissa ryhmissä? 10) Analysoitiinko kaikki ryhmiin jakautuneet osallistujat omissa ryhmissään?

Hiertymisharha: 11) kuvattiinko osallistujien pudonneisuus ja oliko se hyväksyttävällä tasolla? (ei liian suurta ja epätasapainoista)

Raportointiharha: Saako tutkimuksen esirekisteröinnistä selvyyttä, että tulosten raportoinnissa ei ole tapahtunut selektiivisyyttä, esim. jätetty ensisijaiset tulokset julkaisematta ja tarkasteltu toissijaisia sekundaarituloksia.

Muu harha: Onko muu harhan potentiaali epätodennäköistä? Esimerkiksi tutkimuksen rahoitus ja vahvat taloudelliset intressit (conflict of interest) voivat luoda epävarmuutta. Tutkimusten tulosten validiteetti suhteessa aiempaan tutkimukseen on myös aihe puntaroida harhariskiä.

lähde: Furlan ym. 2015 Updated Method Guideline for Systematic Reviews in the Cochrane Back and Neck Group