tiistai 18. kesäkuuta 2013

Manuaaliterapian vaikutuksia kipuun

Seuraava teksti on suoraan kopioitu opinnäytetyöstämme Kroonisen kivun hallinta - kirjallisuuskatsaus ja osteopaattinen hoitomalli. Haluan, että kirjoitus manuaaliterapian vaikutuksista kipuun löytyy helposti erillisenä ja opinnäytetyöstä erotettuna. Suurin osa materiaalista on käännöstä Eyal Ledermanin kirjasta The Science and Practice of Manual Therapy. Tarkemmat lähdeviitteet löytyvät opinnäytetyöstä. 

---------------
Manuaaliterapia kivunhallinnassa

Suhtautuminen kipuun on keskeinen vedenjakaja puhuttaessa manuaalisesta terapiasta. Osa terapiamuodoista suuntautuu kivun vähentämiseen ja osa selkeämmin dysfunktion eli toimintakyvyn häiriön, usein hypo- tai hypermobiliteetin, korjaamiseen. Viime vuosien aikana nämä suuntaukset ovat  lähentyneet toisiaan ja kivun lievittämisen merkitystä pidetään eri manuaalisten koulukuntien parissa keskeisenä. 

Monet potilaat hakeutuvat täydentävään tai vaihtoehtoiseen hoitoon, kuten manipulaatiohoitoihin, koska he ovat kokeneet aiemman hoidon heikkotehoiseksi, puutteelliseksi tai he ovat kokeneet hoidosta puuttuvan yksilöllisyyden. Monissa manuaalisissa terapiamuodoissa on sellaisia hyötyjä kroonisen kivun hoidossa, jotka usein ohitetaan hoidoissa, joissa kosketusta ei käytetä. Osteopatia tarjoaa potilaille koulutetun ammattilaisen tietopohjan tutkimiseen ja hoitamiseen, sekä potilaskeskeisen, yksilöllisen lähestymisen kivunhallintaan. 

Posturaalis-strukturaalis-biomekaanista (PSB) mallia on kritisoitu vahvasti sen suhteesta kipuun. PSB-malli ei ole sovelias esimerkiksi alaselkäkivun ymmärtämiseksi, koska kipu ei ole biomekaaninen vaan biologinen ilmiö. Kivun kokeminen organisoidaan yksilön biologis-psykologisella ulottuvuudella, eikä biomekaanisten tekijöiden vaikutussuhde ole selvä. Kehon järjestelmillä on kapasiteettia ja reserviä, jolla epäsymmetriat ja epätäydellisyydet sallitaan ilman oireita. 

Lederman tarjoaa PSB-mallin tilalle prosessilähtöistä-ajattelumallia. Tässä mallissa tavoitteena on tunnistaa potilaan oireiden taustalla olevat prosessit ja tarjota stimulaatiota, signaaleja, hallintaa tai hoitoa, jotka ohjaavat, tukevat tai helpottavat muutosta. 

Ledermanin  mukaan manuaaliterapialla ja sen sisältämillä erilaisilla hoitotekniikoilla on hoidon kannalta kaksi tavoitetta: niillä vaikutetaan kehon paranemisprosesseihin ja adaptaatiomekanismeihin.  Lederman puhuu eri malleista ja tasoista, joiden pohjalta manuaaliterapeutti voi valita hoitotekniikkansa. Näitä ovat kudostaso, neurologinen taso ja psykologinen taso. Hoitotason valinta  voi dominoida hoitoa, mutta se ei tarkoita muiden tasojen hylkäämistä.

Manuaaliterapian suorat fysikaaliset vaikutukset tulevat esiin lokaalisella kudostasolla, joka sijaitsee suoraan terapeutin käsien alla – iholla, lihaksissa, jänteissä, nivelsiteissä, nivelrakenteissa ja eri nestejärjestelmissä, kuten verenkierrossa, lymfajärjestelmässä ja synoviaalinesteessä. Manuaaliterapian mekaanisten vaikutusten voidaan olettaa vaikuttavan näihin rakenteisiin kolmella tavalla. Ne auttavat kudosten korjausprosesseissa, nestekierrossa ja kudosten adaptaatiossa. 

Manuaaliterapialla voidaan vaikuttaa anatomisten rakenteiden lisäksi myös neurologisella tasolla, erityisesti tämän kolmella eri osa-alueella. Näistä kaksi ensimmäistä ovat neuromuskulaarinen, eli motorinen järjestelmä, ja kipumekanismit. Varsinkin osteopatiassa ja kiropraktiikassa uskotaan voivan vaikuttaa myös autonomiseen hermostoon spinaalirefleksien kautta. 

Manuaaliterapialla ja kosketuksella on tärkeä vaikutus psykologisella tasolla, mutta se usein unohdetaan terapeuttisessa hoitoprosessissa. Kosketus on voimakas stimulus, joka vaikuttaa psykologisiin prosesseihin, joilla voi olla moninaiset vaikutukset myös fysiologisiin vasteisiin, jotka vaikuttavat kaikkiin kehon järjestelmiin. Tämä voi tulla ilmi psykologisina ja behavioristisina vasteina, psykomotorisina vasteina, psykofysiologisina vasteina, johon liittyy myös neuroendokriinisiä ja autonomisia vasteita, sekä muutoksia kivun perseptiossa ja kivun voimakkuudessa. 

Manuaaliterapian vaikutuksia kipuun kudostasolla


Muskuloskeletaalisen kivun yleisimmät syyt ovat inflammaatio ja iskemia. Suurimmalla osalla manuaaliterapian potilaista on hoitoonhakeutumishetkellä tai ennen sitä ollut kudosvaurion aiheuttamaa tulehdusta ja siitä johtuvaa kipua. Iskeemistä kipua esiintyy esimerkiksi karpaalitunnelioireyhtymässä, hermojuuriärsytyksessä ja lihasaitio-oireyhtymässä. Tulehdus ja iskemia ovat lähellä toisiaan, koska tulehduksen aiheuttama turvotus voi johtaa paikallisesti heikentyneeseen aineenvaihduntaan ja iskemiaan. Ne tilanteet, joissa iskemia on läsnä, johtavat taas usein kudosvaurioon ja tulehdukseen. 

Inflammaatiossa kipu johtuu paikallisista fysiologisista muutoksista. Mekaaninen ärsytys johtuu tulehduksen aiheuttaman turvotuksen tuottamasta paineesta nosiseptoreissa. Kemiallinen ärsytys kudosvaurioalueella johtuu siitä, että lähes kaikki solut, myös hermosolut, vapauttavat pro-inflammatorisia kemikaaleja. Nämä kemikaalit alentavat kipukynnystä ja eksitoivat kipua johtavia reseptoreja. Termaalinen ärsytys syntyy, kun kudosvaurioalueen lämpötila nousee, mikä eksitoi nosiseptoreita. Termaalista ärsytystä voidaan alentaa esimerkiksi kylmäpakkauksilla. Osa manuaaliterapian kipua alentavasta vaikutuksesta johtuu suorista vaikutuksista kivun kemiallisiin ja mekaanisiin tekijöihin. 

Hoitotekniikoilla voidaan vaikuttaa vaurioituneiden kudosten nestekiertoon, jolloin nestedynamiikassa aiheutuvat muutokset alentavat kemiallista ärsytystä kuljettamalla inflammatorisia välittäjäaineita pois vaurioalueelta. Kun paikallista turvotusta saadaan alennettua, myös mekaanisen puristuksen aiheuttama kipu vähenee. Vaikka voidaan ajatella, että turvotus ja tulehdus palaisivat vaurioalueelle hoidon jälkeen, on korjausprosessi kuitenkin edennyt ajallisesti pitemmälle. Tämän vuoksi asteittainen ja  progressiivinen kivunlievitys on mahdollista useammalla onnistuneella hoitokerralla. 

Parhaimpia manuaalisia tekniikoita tällaiseen kivunlievitykseen ovat toistuvat, rytmiset ja mielellään pumppaavat tekniikat. Tällaisia tekniikoita voivat olla esimerkiksi toistuva kompressio ja vapautus kudosvaurioalueella tai rytminen passiivinen mobilisaatio/artikulaatio nivelalueella. Myös harmoniset pumppaustekniikat ovat hyödyllisiä. Sivelyhierontaa voi käyttää ihovenytykseen. Staattiset tekniikat ovat usein hyödyttömiä. Manipulaatio ja venytykset voivat aiheuttaa tilapäistä kivunlievitystä, mutta esimerkiksi venytystä tulee välttää, ettei aiheutettaisi lisää kudosärsytystä. Staattiset asentoa helpottavat tekniikat kuten funktionaalinen tai kraniaalinen tekniikka eivät todennäköisesti alenna kipua paikallisesti kudostasolla, mutta saattavat alentaa kipua jotain muuta kautta.  

Manuaaliterapian vaikutuksia kipuun neurologisella tasolla


On yleinen kliininen havainto, että monilla erilaisilla manuaalisilla tekniikoilla voidaan saavuttaa välitöntä kivunlievitystä, joka tapahtuu neurologisella tasolla. Kipua voidaan vähentää esimerkiksi ihoa sivelemällä, syvällä hankauksella, nivelten artikulaatiolla ja lihasten jännittämisellä. Kipu koskettaa ilmiönä koko ihmistä ja koko hermostoa. 

Kipu voi pitkittyessään muokata kehon suojaavia muistijärjestelmiä niin, että suojastrategiat jäävät päälle, vaikka kudosvaurio olisi jo korjaantunut. Suojausmekanismeilla voi olla merkityksensä vielä kudosvaurion jälkeenkin, kun esimerkiksi sidekudoksen strukturaalista vahvuutta palautetaan. Tämä voi kestää useitakin kuukausia. Manuaaliterapeuteilla on haasteena saada kytkettyä tämä suojaava kipumekanismi pois päältä ilman, että se haittaisi kivun suojaavia ominaisuuksia. Akuutissa kudosvauriossa ja subkroonisessa vaiheessa, jossa pyritään palauttamaan kudoksen lujuutta, manuaaliterapeutin tulee ohjata potilasta suoriutumaan päivittäisistä toimista niin, ettei tämä aiheuta lisävaurioita kudoksiin. Siinä vaiheessa, kun kudos on korjaantunut ja kudoksen lujuus on palautunut, liika varominen muuttuu kuitenkin haitalliseksi. Tässä vaiheessa on tärkeää palauttaa aktiviteetteja kohti normaalia. Potilaan hoidossa kipukäyttäytymisen välttäminen ja fyysisten rajojen haastaminen ovat tärkeässä roolissa manuaalisen terapian täydentäjinä. 

Keskushermosto käsittelee suuren määrän sensorista informaatiota, josta suurella osalla ei ole paljonkaan merkitystä. Tästä suuresta informaatiomäärästä vain tärkeimmät huomioidaan. Tätä sensorista porttikontrollia voidaan hyötykäyttää manuaaliterapiassa. On mahdollista, että hoidon aikana proprioseptinen tieto kilpailee nosiseptiivisen informaation kanssa pääsystä huomion keskipisteeksi. Manuaalinen käsittely on aivojen kannalta niin sensorisesti kuin psykologisestikin uutta tietoa, johon huomio keskittyy. Tällä tavoin manuaalinen terapia voisi auttaa kivunhallinnassa. Ledermanin mukaan dynaamiset manuaaliset toimenpiteet ovat tehokkaampia kuin staattiset. Aktiivinen liike saa aikaan myös enemmän sensorista portitusta kuin passiivinen liike. Hyviä tekniikoita voisivat teoriassa olla perkussiotekniikat, hieronta, vibraatiotekniikat, nivelten harmoninen oskillaatio, artikulaatio sekä aktiiviset lihasenergiatekniikat. Porttikontrolliin vaikuttavien tekniikoiden tulisi kohdistua lähelle kipualuetta tai esimerkiksi kipeytyneeseen raajaan. 

Lihaksissa olevat nosiseptorit reagoivat intramuskulaariseen paineeseen, eli mekaaniseen ärsykkeeseen, lämpötilaan, iskemiaan ja kemialliseen ärsykkeeseen. Nämä aistinelimet eivät reagoi paljonkaan lihaksen pituuden muutoksiin. Lihasta venyttämällä tai sitä supistamalla voidaan vaikuttaa kipuun lihaksen mekanoreseptoreita stimuloimalla, jolloin näistä lähtevä tieto syrjäyttää nosiseptiivistä informaatiota. Eri tekniikoiden vaikutustehot erilaisissa kiputiloissa ovat vielä suurelta osin vailla tutkimustietoa. 

Kivun ”näännyttäminen” on tärkeä terapeuttinen tavoite. Monet kipuun liittyvät prosessit voimistuvat uusien kivuliaiden tilanteiden, kuten kivuliaan manuaaliterapian tai fysioterapeuttisen harjoittelun myötä. Tästä näkökulmasta katsottuna kivuton hoitaminen voi olla hyödyllisempi lähestymistapa kivunhallinnan kannalta. Kivun näännyttämisellä voidaan normalisoida korkeammista keskuksista laskevien vaikutusten kontrollia. 

Pitkäkestoinen potentiaatio, sentraalinen herkistyminen ja laskevien vaikutusten normalisaatio antavat tärkeän ohjeen manuaaliterapiaan: vältä kivuntuottamista niin paljon kuin mahdollista. Mitä enemmän kipua tuotetaan, sitä enemmän stimuloidaan pitkäkestoista potentiaaiota kipuradoissa, mikä edistää kivun kroonistumista. Myös potilaita tulee ohjeistaa välttämään harjoitteita, jotka ovat kivuliaita, vaikka potilas itse kuvittelisi niiden olevan itsensä kannalta hyödyllisiä. Harjoitteiden tulisi tapahtua kivuttomuuden rajoissa. 

Manuaaliterapian vaikutuksia kipuun psykologisella tasolla


Kivun perseptio voi lisätä tai vähentää kipua. Manuaaliterapiassa kivun perseptioon voidaan vaikuttaa osana kognitiivis-behavioraalista lähestymistä. Manuaaliterapialla voidaan lisätä relaksaatiota ja hyvänolon tunnetta. Sillä voidaan myös lisätä kehokuvan re-integraatiota fyysisen vamman jälkeen. Kognitiivis-behavioraalinen lähestyminen antaa potilaalle käyttäytymisstrategioita, joilla selvitä stressaavista kokemuksista. Tällainen voimaantuminen, eli potilaan kyky kontrolloida elämäänsä, vaikuttaa potilaan kivun kokemukseen ja sietokykyyn positiivisesti. Kosketuksella on kipua ja ahdistusta lievittävä vaikutus. Aikaisimmat kivunlievityskokemuksemme liittyvät lapsena kosketukseen. Siinä missä lapsen kivunsietokykyä vanhemman kosketus auttaa lisäämään, myös aikuisen kipua voi lieventää terapeutin kosketus. Terapeuttinen kosketus voidaan assosioida näihin lohduttaviin lapsuuden kokemuksiin. Tässä tilanteessa terapeutti auttaa potilaan emotionaalista itsesäätelyjärjestelmää vähentämään stressiä ja ahdistusta ja täten lisäämään kivunsietokykyä. 

Kosketuksen psykofysiologisiin seurauksiin liittyy sentraalisten laskevien ratojen nosiseptiota kontrolloiva ja inhiboiva vaikutus. Keskushermostolla on kaksi tapaa lievittää kipua: opiaattinen ja ei-opiaattinen. On olemassa myös perifeerisiä antinosiseptiivisia mekanismeja. Perifeeriset mekanismit ovat myös psykofysiologisten vaikutusten alaisia neuroendokriinisten, autonomisten ja sensoristen järjestelmien kautta. Esimerkiksi kortikotropiinia vapauttavan hormonin tiedetään säätelevän immuunisoluja kudosvaurioalueella, jossa se vapauttaa antinosiseptiivisiä peptidejä. Psykologisilla ja emotionaalisilla tiloilla on suora valvova kontrolli laskevista radoista ja täten ne moduloivat aivoihin kulkeutuvaa nosiseptiivistä informaatiota. Kun ihmiset uskovat selviytyvänsä stressaavista tilanteista, keho aktivoi sisäistä opioidijärjestelmäänsä. Manuaaliterapian teho tällä osa-alueella vaihtelee suuresti potilaiden välillä ja siihen vaikuttaa suuresti potilaan ja hoitajan välinen suhde. Todennäköisesti miellyttävä taktiilinen stimulaatio lisää hoidon vaikuttavuutta kuten kivuttomassa kivun näännyttämisen lähestymistavassakin. 

Mielihyvä on tärkeä terapeuttinen työväline paranemisprosessissa. Tavallaan kipu ja mielihyvä ovat toistensa vastakohtia. Kipu saa aikaan lihassupistuksia ja haittaa kehonhallintaa ja –hahmotusta. Se tekee liikkumisesta katkonaista ja ontuvaa. Se voi muuttaa elimien autonomista motiliteettia, kuten hengityksen pidättämistä, lisätä sydämen sykettä ja kivun aiheuttamaa pahoinvointia. Mielihyvä aikaansaa kehon ja mielen integraatiota. Se saa aikaan liikkeiden normalisoitumista niin motorisella kuin autonomisellakin tasolla. 

Manuaaliterapiassa mielihyvää pidetään usein ”sivuvaikutuksena”. Sitä kuitenkin tulisi tuottaa tarkoituksellisesti. Manuaalinen terapia voi itsessään olla taktiilisen mielihyvän lähde, mutta myöskin kehon tai sen osa-alueen toiminnan palautuminen voi aikaansaada mielihyvää, esimerkiksi kivuliaan nivelen liikelaajuuden palautumisena. Syvien proprioseptoireiden stimulaatio aikaansaa sisäistä mielihyvää. Tätä ovat esimerkiksi lihasten työskentely aktiivisissa tekniikoissa, nivelen täysi liikerata passiivisissa artikulaatiotekniikoissa tai mielihyvää, joka syntyy kun lihaksia ja niveliä venytetään. Esimerkiksi varhaislapsuuden liikehdintä tuo mielihyvää ilmaisun ja jännityksen vapautumisen kautta. Liikkumista voidaan kuvailla samanlaisena tarpeena kuin muitakin kehollisia tarpeita. Mielihyvä syntyy, kun liikkeen kautta läpikäydään jännitys-rentoutus –sykli. 

Mielihyvän syntyminen kivuliaalta alueelta on potilaalle positiivista palautetta ja voi vähentää tätä kehonosan hylkimistä tai varomista. Mielihyvä edesauttaa positiivista suhtautumista kivuliaaseen kehonosaan. Joskus potilaat saavat kovakouraisestakin käsittelystä mielihyvää. Aivoissa rangaistuksesta ja mielihyvästä vastaavat keskukset sijaitsevat anatomisesti lähekkäin. Näiden alueiden aktivoituessa rajat voivat hämärtyä, jolloin kivusta saattaa syntyä nautinnollinen kokemus. Kun iholla lisätään painetta hiljalleen, miellyttävään paineen tunteeseen sekoittuu lopulta myös kivulias aistimus. Kivuliaan käsittelyn tuottama nautinto voi johtua myös psykologisista tai sosiaalisista tekijöistä. Osa ihmisistä olettaa, että manuaaliterapeutti, joka työskentelee kivuliaalla alueella, on löytänyt kivun syyn ja alkulähteen. Tällöin kivutonta hoitoa antava terapeutti heidän uskojensa mukaan ei ole osannut löytää heidän kipunsa syytä, eivätkä täten osaa hoitaa sitä. Tämä ei tietenkään todellisuudessa pidä paikkaansa. Miellyttävää kipua voidaan hyödyntää käyttämällä esimerkiksi hierontaa ja venytyksiä. Tällaista lähestymistapaa ei tule käyttää niillä potilailla, jotka eivät kipua siedä. Kipua, joka on luonteeltaan terävää, polttavaa tai repivää, tulee välttää. Tällainen kipu todennäköisesti aiheuttaa lisäongelmia. On myös potilaita, jotka kokevat kosketuksesta vastenmielisyyttä, pelkoa tai ahdistuneisuutta. Tällaisiin tilanteisiin voi liittyä esimerkiksi aiemmat kivuliaat kokemukset kosketuksesta. 







Lähteet:

Koistinen, J. – Airaksinen, O. – Grönblad, M. – Kangas J. – Kouri, J-P – Kukkonen, R. – Leminen, P. – Lindgren, K-A. – Mänttäri, T. – Paatelma, M. – Pohjolainen, T. – Siitonen, T. – Tapanainen, M. – van Wijmen, P. – Vanharanta, H. 2005. Selän rakenne, toiminta ja kuntoutus 2. painos. Jyväskylä: Gummerus kirjapaino Oy.

Kuchera, Michael L. 2005. Osteopathic manipulative medicine considerations in patients with chronic pain. Journal of American Osteopathic Association (JAOA), supplement 4, vol 105, no. 9, syyskuu 2005. S29—S35.

Lederman, Eyal 2005. The science and practice of manual therapy second edition. China : Elsevier Churchill Livingstone.

Lederman, Eyal 2010. The fall of the postural–structural–biomechanical model in manual and physical therapies: Exemplified by lower back pain. CPDO Online Journal, p1-14, maaliskuu 2010. 


Ei kommentteja:

Lähetä kommentti