perjantai 16. marraskuuta 2012

Osteopaattinen lähestymistapa osa 1

Koska osteopatia ei ole diagnoosikeskeistä, on hyvä avata osteopaattista funktionaalista ajattelutapaa potilastapausten muodossa. Tässä on siis ensimmäinen yritelmäni avata osteopaattista ajattelutapaa kuvitellun, mutta realistisen potilastapauksen muodossa.

Vastaanotolle saapuu nelikymppinen toimistotyötä tekevä, ylipainoinen nainen. Hänen primäärinen syynsä osteopaatille hakeutumiselle ovat toistuvat nyt puoli vuotta kestäneet päänsäryt, jotka ulottuvat takaraivolta molemmille ohimoille ja pahenevat iltaa kohden. Hänellä on myös keskiselän väsymysoireistoa mikäli hän yrittää istua "hyvässä ryhdissä". Kipuasteikolla 0-10 hänen päänsärkykipunsa ovat pahimmillaan noin viiden luokkaa ja lievimmillään lähes kivuttomat. Hänellä on diagnosoitu ärtyvän suolen oireyhtymä kaksi vuotta sitten. Suoliston toiminta vaihtelee ummetuksesta ripuliin. Hänellä on myös satunnaista närästysoireistoa. Potilaalla on lievää hengenahdistusta, mutta astman mahdollisuus on poissuljettu testeillä. Työnsä hän kokee ajoittain erittäin stressaavaksi tiukkojen aikataulujen takia. Hänellä on mies ja kaksi lasta, eikä hän ehdi työn ja kodinhoidon lisäksi harrastamaan liikuntaa. Hän ei tupakoi ja alkoholinkäytönkin hän on jättänyt minimiin närästysoireilujen vuoksi. Ruokavaliossaan hän pyrkii välttämään ns. FODMAP-hiilihydraatteja, jotka aiheuttavat runsaasti suolistokaasuja. Ruokavalio onkin rauhoittanut suoliston toimintaa jonkin verran. Puutumista ja pistelyä hänellä on molempien käsien pikkusormien alueella varsinkin, jos joutuu puhumaan puhelimessa tai nukkuu huonossa asennossa. Nukahtamisen hän kokee hankalaksi, mutta kipu ei herätä häntä öisin. Potilaalla on ollut toistuvaa nuhaisuutta ja stressiin liittyvää suun kuivumista, mutta varsinaisia kuumeiluja ei ole ollut, flunssailua kylläkin.  Taustalla ei ole mitään suuria onnettomuuksia tai leikkauksia. Toisen raskauden jälkeen hän muistaa kuitenkin liukastuneen kerran takapuolelleen, jonka jälkeen hänellä oli kipua peukalonpään kokoisella alueella alaselässä, ristiluun yläkulman alueella. Vaiva toisinaan ilmoittaa itsestään. Lapset ovat viisi- ja kaksivuotiaat.

Jo haastattelu antaa suuntaa osteopaatille siitä, mistä vikaa tulisi lähteä etsimään. Pään sisällä kipuhermotettuja rakenteita ovat verisuonet ja kovakalvo, dura mater. Migreenissä yleensä oireisto on toispuoleista ja siihen liittyy myös näköhäiriöitä (ns. auraoireisto) ja pahoinvointia. Näitä potilaalla ei ollut. Dura materin kireyksiä voisi lähteä tarkastelemaan kaularangan toisen (C2), axis-nikaman ja ristiluun eli sacrumin alueilta, koska kovakalvolla on näissä rakenteissa muuta rankaa voimakkaammat kiinnitykset. Päänsäryn alkulähde voi tältä osin olla peräisin jopa ristiluusta asti. C2 nikamaan kiinnittyy myös takaraivolla suboccipitaalilihaksia, jotka voivat olla kivun lähteenä. Musculus rectus capitis posterior minorista kulkee sidekudossäikeitä dura materiin. Myös C2-nikaman hermon dorsaaliramuksen eli nervus occipitalis majorin pinne voi aiheuttaa päänsärkyä takaraivolla kulkiessaan mm. epäkäslihaksen kallonpohjan osien lävitse. Molempien pikkusormien puutuminen ja pistely tosin viittaavaat ulnaris-hermoon, joka saa hermotuksensa C8-T1 alueelta, eli aivan rintarangan yläosista.

Päänsäryn alkulähteenä voi olla myös kaularangan fasettilukko/-lukot ja lihaskireydet. Päähän trigger-pisteiden kautta heijastuvia kipuja tulee muun muassa trapezius-lihaksesta, joka ulottuu keskiselästä yläselän kautta kallonpohjaan, splenius cervicis- ja capitis-lihaksista, sternocleidomastoideuksesta kaulalla tai purentalihaksista. Purentalihasten jäykkyys voisi johtua esimerkiksi stressiperäisistä oireistoista, jolloin potilas nukkuessaan huomaamattomasti kiristää tai narskuttaa hampaitaan yhteen. Toisaalta kaulan etuosan lihaksisto ja yläselän lihaksisto joutuvat työskentelemään yliaktiivisesti staattisessa asennossa mikäli ryhti on näyttöpäätetyöskentelyssä huono ja pää liikaa eteenpäin, kuten kirjoittajalla tällä hetkellä. Kaulan etuosan syvät fleksorilihakset heikkenevät ja isot lihakset kuten sternocleidomastoideus ottavat posturaalisten lihasten roolin, mihin sitä ei ole ensisijaisesti tarkoitettu - lopputuloksena väsymystä ja kipua.

Stressioireistoon voi myötävaikuttaa myös sympaattisen hermotuksen yliaktiivisuus. Oireistojen perusteella voisi lähteä tutkimaan rangan eri osa-alueita, jotka voivat pahentaa oireistoa. Th1-4 alueelta tulee silmien, korvien ja nenän sympaattinen hermotus. Th1-6 alueelta tulee sydämen ja keuhkojen sympaattinen hermotus.  Mahalaukun sympaattinen hermotus lähtee Th6-8 alueelta. Suoliston oikeanpuoleisen osan sympaattinen hermotus lähtee T10-11 alueelta ja vasemmanpuoleisen T11-L2-alueelta. Selkärangan somaattiset dysfunktiot näillä alueilla voivat haitata sisäelinrakenteiden toimintaa.

Hengityksen toimintaa tulee lähteä tutkimaan laajalta alueelta. Yllä mainittu sympaattinen hermotus tulee rintarangan ensimmäisistä nikamista. Sympaattisen hermoston gangliot kulkevat rintarangan alueella aivan kylkiluiden päiden tuntumassa. Kylkiluut niveltyvät rankaan nikamarunkoihin costovertebraalinivelissä ja nikamien poikkihaarakkeisiin costotransversaalinivelissä. Ne myös kaartuvat kiinni rintalastaan eli sternumiin. Usein rintanikamien fasettinivelten liikkeen palauttaminen vapauttaa myös kylkiluiden rajoittunutta liikettä. Kaulalla on kolme scalenus-apuhengityslihasta, jotka voivat kiristyessään rajoittaa kahden ensimmäisen kylkiluun liikettä. Lantiosta kahdenteentoista, kelluvaan kylkiluuhun, kiinnittyy quadratus lumborum -niminen lihas, joka kiristyessään voi rajoittaa tämän liikettä. Pallea on hengityksen tärkein lihas, joka toimii ns. mäntänä vaikuttaen vatsa- ja rintaontelon paineenvaihteluun. Pallean hermotus tulee kaularangan C3-C5 alueelta. Kiristyessään pallean alue rajoittaa voimakkaasti hengitysliikettä. Tämän vuoksi on tärkeää, että vatsalihasten yläosien kiinnitysalueita ja faskiaa vapautetaan, jolloin myös hengityksen liike voi palautua. Pallea kiinnittyy kuuteen alimpaan kylkiluuhun sekä edestä, että takaa, sekä rintalastaan ja jopa kolmanteen lannenikaaman asti.

Pallea on tärkeä alue myös närästysoireistojen kannalta, sillä ruokatorvi kulkee pallean lävitse. Osteopaatti tarkistaisi myös mahalaukun - ei vatsalaukun - sympaattisen hermotuksen, eli nikamat Th6-8.

Suoliston toimintahäiriöitä osteopaatti tarkastelisi myös sympaattisen hermoston kautta. Th10-L2 ovat tällöin tärkeitä alueita. Myös parasympaattisen hermotuksen alueet on hyvä tarkistaa, sillä ärtyneen suolen oireyhtymässä niin sympaattinen kuin parasympaattinenkin hermotus voivat olla yliaktiivisina, jolloin suoliston toiminta voi vaihdella ummetuksesta ripuliin. Senpä vuoksi osteopaatti tarkistaisi myös vagus-hermon, joka on kymmenes aivohermo, vapaan kulun kallonpohjasta alaspäin. Osteopaatti vapauttaisi mielellään foramen jugularen aluetta, joka on vagus-hermon ulostuloaukko. Samalla osteopaatti tarkistaisi mielellään C0-2 nivelten liikkumisvapauden sekä kaulan lihaskireydet. Kuten aiemmin mainittiin, suoliston loppuosan / vasemman puoliskon parasympaattinen hermotus tulee ristiluusta. Kaatumisajankohta ja oireiden ilmeneminen voisivat korreloida keskenään. Siksi osteopaatti tarkistaisi mielellään ristiluun asennon suhteessa lantioon, koska ärsytystila siellä voisi mahdollisesti vaikuttaa suolistoon asti. Peukalonkokoinen kipualue viittaisi hyvinkin ristiluun ja suoliluun väliseen SI-niveleen. Jos SI-nivelessä on liikeongelmia, voi rangassa tapahtua kompensatorisia muutoksia jo lannerangan nivelissä asti, jolloin ranka on altis toiminnalliselle skolioosille. Tämä taas tarkoittaisi sitä, että rangan ylemmissä osissa tapahtuisi asennonmuutoksia, mutta myös monessa osissa kiristyksiä ja liikerajoituksia. Tarpeeksi pitkälle edetessään tilanne vie siihen, ettei rangalla ole enempää kompensaatiovaraa ja oireet ilmenevät yksilöllisellä tavalla.

Stressin lähdettä osteopaatti tuskin pystyy poistamaan, mutta stressinsietokykyyn kylläkin. Stressi käynnistää niin sanotun HPA-akselin, eli hypotalamus-käpylisäke-lisämunuaiskuoriakselin, jolla voi olla vaikutuksia myös immunologisiin tekijöihin. Puhutaan ns. psykoneuroimmunologiasta, joka on aivan oma aiheensa. On kuitenkin tiedossa, että mikä tahansa rentoutumismenetelmä saa aikaan HPA-akselin rauhoittumista, mikä on tärkeää koko kehon toiminnan kannalta. Stressiä vähentäviä tekijöitä ovat somaattisten dysfunktioiden poistaminen sympaattisen ja parasympaattisen hermotuksen alueilta. Myös kosketus jo itsessään saa aikaan hyviä hormonaalisia muutoksia, kuten oksitosiinin erityksen lisääntymistä. Nämä tekijät voivat helpottaa esimerkiksi potilaan unensaantia ja suhtaumista ulkoisiin stressitekijöihin. Kun rakenteet vapautuvat, on helpompaa istua hyvässä ryhdissä, jolloin selän rakenteet eivät joudu yhtä kovalle kuormitukselle. Hyvä ja avoin ryhti itseasiassa vähentää myös stressihormoni kortisolin eritystä, kun taas lyhistynyt ja sisäänpäin kääntynyt, sulkeutunut ryhti lisää sitä!

Tässä on esimerkki vasta tietynlaisesta lähestymistavasta. Esimerkissä lähestytään potilaan vaivoja hyvin pitkälti biomekaanisista ja neuraalisista lähtökohdista. On myös muita osteopaattisia lähestymistapoja, mutta tämä toimikoon ensimmäisenä esimerkkinä. Sisäistämistä on tässäkin jo tarpeeksi yhdelle sessiolle.

"To seek health should be the object of a doctor, anyone can find disease" -Andrew Taylor Still

Ei kommentteja:

Lähetä kommentti